Рубрика МКБ-10: E16.4

МКБ-10 / E00-E90 КЛАСС IV Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ / E15-E16 Другие нарушения регуляции глюкозы и внутренней секреции поджелудочной железы / E16 Другие нарушения внутренней секреции поджелудочной железы

Определение и общие сведения[править]

Синдром Золлингера-Эллисона

Синдром Золлингера-Эллисона — синдром, обусловленный гипергастринемией вследствие продукции гастрина гормонально-активной опухолью (гастриномой).

Эпидемиология

Обычно гастриномы выявляются в возрасте 20-50 лет, несколько чаще у мужчин (1,5-2:1).

Классификация

Не разработана. Для определения тактики лечения крайне важно деление гастрином на злокачественные и доброкачественные.

Этиология и патогенез[править]

Синдром Золлингера-Эллисона вызван гастрин-секретирующей опухолью (гастриномой), обычно расположенной в двенадцатиперстной кишке (50-85% случаев), поджелудочной железе, брюшных лимфатических узлах, в редких случаях имеет эктопическую локализацию (сердце, яичник, печень и др.). Синдром Золлингера-Эллисона может быть спорадическим (75% случаев) или ассоциирован с множественной эндокринной неоплазией типа 1, который передается аутосомно-доминантным образом. Множественная эндокринная неоплазия 1 типа вызывается мутациями в гене MEN1 (11q13), кодирующим белок менин, который связывает и регулирует активность многочисленных факторов транскрипции.

Клинические проявления[править]

1. Гастриномы обычно расположены в поджелудочной железе (40-80%), но могут располагаться вне железы, причём наиболее часто (15-40%) — в подслизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

2. Размеры гастрином, расположенных в поджелудочной железе, обычно превышают 1 см, а опухоли, развившиеся в стенке двенадцатиперстной кишки, имеют размеры менее 1 см.

3. Очень редко гастриному выявляют в воротах селезёнки, брыжейке, желудке, печени или яичнике.

4. В 60% случаев опухоли поджелудочной железы имеют злокачественный характер.

5. Мультифокальный рост опухоли наблюдают у 60% больных.

6. В 30-50% случаев к моменту диагностики гастриномы имеют метастазы. Метастазирование в первую очередь происходит в печень, также возможны костные метастазы (прежде всего в позвоночник и крестец), однако они всегда сочетаются с метастазами в печень.

Основные клинические симптомы — абдоминальная боль, сходная с проявлениями язвенной болезни, а также диарея и похудание. У 25% пациентов заболевание начинается желудочно-кишечным кровотечением.

В 75% случаев язвы расположены в верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, в 14% случаев — в её дистальном отделе и в 11% — в тощей кишке.

Диарея развивается у половины больных вследствие гиперсекреции соляной кислоты и сопровождается значительным похуданием. Повышение кислотности приводит к повреждениям слизистой оболочки тонкой кишки, инактивации липазы поджелудочной железы и осаждению жёлчных кислот, что вызывает стеаторею. Высокий уровень гастрина приводит к неполному всасыванию Na+ и воды, при этом усиливается перистальтика кишечника.

Патологическая секреция гастрина: Диагностика[править]

Лабораторные исследования

1. Концентрацию гастрина в сыворотке крови определяют радиоиммунологическим методом при подозрении на синдром Золлингера-Эллисона. Содержание гастрина в сыворотке крови при этом заболевании повышено и составляет 200-10 000 нг/л (норма менее 150 нг/л).

2. При выявлении базальной гастринемии 200-250 нг/л следует проводить провокационные тесты с внутривенным введением кальция (5 мг/кг/ч в течение 3 ч) или секретина (3 ед/кг/ч). Тест положителен, если содержание гастрина в сыворотке крови повышается в 2-3 раза по сравнению с базальным уровнем (чувствительность и специфичность этого теста для выявления гастриномы составляет около 90%).

3. Сочетание повышенного уровня гастрина в крови с увеличенной базальной выработкой соляной кислоты делает диагноз весьма вероятным. Тем не менее изолированное выявление повышенной секреции соляной кислоты для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона в настоящее время имеет лишь вспомогательное значение. Фракционное исследование желудочной секреции (выявление гиперсекреции соляной кислоты натощак более 15 ммоль/ч или 5 ммоль/ч после частичной резекции желудка заставляет предположить возможность гастриномы).

4. Неспецифический маркёр нейроэндокринных опухолей — хромогранин А. Его уровень более 10 нмоль/л (норма менее 4,5 нмоль/л) указывает на наличие множественной эндокринной неоплазии. Содержание его более 75 нмоль/л наблюдают при метастазах опухоли, что заставляет оценивать прогноз как неблагоприятный.

5. Радиоиммунное и иммуноферментное определение концентрации гормонов в плазме крови (паратиреоидного гормона, инсулина, пролактина, соматотропина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) проводят для исключения синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа.

6. Определение в крови концентрации глюкозы (выявление возможной сочетанной опухоли, продуцирующей глюкагон).

7. Определение в крови и моче содержания кальция и фосфора (выявление возможной патологии паращитовидных желёз).

Читайте также:  Код по мкб 10 установка экс

Инструментальные методы исследования

1. ФЭГДС (Фиброэзофагогастродуоденоскопия) или рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ. При обнаружении язв обязательно проведение ФЭГДС в динамике.

2. УЗИ поджелудочной железы (выявление гастриномы), печени (наиболее частая локализация метастазов), почек, надпочечников, щитовидной железы с целью выявления первичного очага, метастазов, сочетанной патологии других эндокринных желёз.

3. Рентгенография (флюорография) грудной клетки с целью выявления метастазов.

4. Специальный метод диагностики эндокринных опухолей органов пищеварения и их метастазов — сцинтиграфия с октреотидом, меченным радиоактивным 111In, обладающая наиболее высокими показателями чувствительности и специфичности по сравнению с другими методами определения локализации гастриномы. Введённый внутривенно октреотид через 24-48 ч определяется на соматостатиновых рецепторах и при сцинтиграфии позволяет визуализировать опухоль. Радиоизотопный октреотид может быть использован как для внутриоперационного выявления опухоли и её метастазов, так и для оценки радикальности проведённой операции.

5. Эндоскопическая ультрасонография позволяет выявить опухоли в головке поджелудочной железы, стенке двенадцатиперстной кишки, прилежащих лимфатических узлах.

6. КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), селективная абдоминальная ангиография, рентгенография и радиоизотопное сканирование костей. Исследования проводят для определения локализации гастриномы, исключения множественной эндокринной неоплазии I типа и метастазов опухолей.

При диагностике следует учитывать, что гастринома может возникать в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа, наследуемого аутосомно-доминантным путём, который характеризуется наличием опухолей в двух и более эндокринных железах. Для множественной эндокринной неоплазии I типа наиболее характерны опухоли передней доли гипофиза (из любых клеток), островковых клеток поджелудочной железы и паращитовидных желёз. Кроме того, возможны карциноидные опухоли (опухоли, происходящие из энтерохромаффинных клеток), а также аденомы надпочечников и щитовидной железы. Вероятность того, что гастринома обусловлена множественной эндокринной неоплазией I типа, составляет 15-20%. Таким образом, выявление гастриномы диктует необходимость тщательного изучения семейного анамнеза и целенаправленного поиска опухолей других эндокринных желёз.

Дифференциальный диагноз[править]

При наличии характерной клинической картины язвенного поражения ЖКТ дифференциально-диагностические мероприятия проводят для подтверждения собственно синдрома Золлингера-Эллисона, а также с целью выявления его наследственного (в рамках синдрома множественной эндокринной неоплазии) или приобретённого характера. Особое место в дифференциальном диагнозе занимает уточнение доброкачественного или злокачественного характера выявленной опухоли.

Патологическая секреция гастрина: Лечение[править]

Цели лечения

— Уменьшение клинических проявлений и предотвращение осложнений, обусловленных избыточной автономной секрецией гастрина клетками опухоли.

— Предотвращение роста самой опухоли и её метастазирования (в случае её злокачественного характера).

Показания к госпитализации

— Больных с подозрением на синдром Золлингера-Эллисона необходимо обследовать и лечить в специализированных гастроэнтерологических или хирургических стационарах.

— При установленной локализации гастриномы показано хирургическое удаление опухоли.

— При доброкачественной гастриноме с синдромом Золлингера-Эллисона неосложнённые гастродуоденальные язвы лечат консервативно. Как правило, необходимы более длительные сроки лечения и более высокие дозы антисекреторных препаратов по сравнению с язвенной болезнью. При отсутствии эффекта от длительного лечения, а также при гастродуоденальных язвах, осложнённых тяжёлыми кровотечениями, в тех ситуациях, когда туморэктомия невозможна (например, локализация опухоли не установлена), необходимо решение вопроса о гастрэктомии.

Немедикаментозное лечение

а) Режим

Зависит от выбранной тактики ведения больного. В случае консервативного лечения язвенных поражений ЖКТ на фоне доброкачественной гастриномы режим аналогичен таковому при язвенной болезни (см. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

б) Диета

Также зависит от выбранной тактики ведения больного. В случае консервативного лечения язвенных поражений ЖКТ на фоне доброкачественной гастриномы диета аналогична таковой при язвенной болезни (см. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).

Лекарственная терапия

а) Антисекреторные препараты

Подавление секреции соляной кислоты считают адекватным при её значениях менее 10 ммоль/л перед следующим приёмом антисекреторного препарата, чем и определяется подбор дозы препарата в каждом конкретном случае.

— Ингибиторы протонного насоса (рабепразол, омепразол, эзомепразол, лансопразол) при язвах на фоне синдрома Золлингера-Эллисона позволяют эффективно контролировать клинические проявления. Назначение препаратов этой группы по сравнению с использованием блокаторов H2-рецепторов гистамина чаще приводит к симптоматическому улучшению. При невозможности перорального приёма препаратов, например при химиотерапии или в предоперационный период, возможно парентеральное назначение ингибиторов протонного насоса (пантопразола, омепразола).

— Возможно использование высоких доз блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина, фамотидина), однако они менее эффективны по сравнению с ингибиторами протонного насоса.

б) Октреотид

Аналог соматостатина октреотид может быть использован не только для диагностики гастриномы, но и для лечения синдрома Золлингера-Эллисона.

— Октреотид рекомендуют назначать в дозе 0,05-0,2 мг 2-3 раза в день внутримышечно. Положительные сдвиги в клинических проявлениях и лабораторных показателях наблюдают у 50% больных.

— В случае злокачественной опухоли с метастазами октреотид стабилизирует клиническую симптоматику и замедляет прогрессирование процесса.

в) Химиотерапия

Возможности химиотерапии в лечении больных со злокачественными нейроэндокринными опухолями весьма ограничены. Моно- и полихимиотерапию можно проводить только в случаях быстрого роста опухоли и при низкой степени её дифференцировки, при метастатической форме болезни и у тех больных, которые не рассматриваются как кандидаты на операцию. Для химиотерапии рекомендуют использовать следующие препараты.

— Стрептозоцин по 0,5-1,0 г/м2 ежедневно в течение 5 дней с повторным курсом через 6 нед.

— Доксорубицин внутривенно по 250 мг/м2 в день в течение 5 дней с интервалом в 1 мес.

Эффективность этих двух препаратов невысока. Используют также хлорозотоцин, 5-фторурацил. Положительный эффект химиотерапии в течение 5 мес наблюдается не более чем у 17% пациентов.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение — метод выбора. Применяют три метода хирургического лечения: удаление собственно гастриномы, резекцию поджелудочной железы и гастрэктомию.

— Радикальное удаление локализованной гастриномы, не связанной со множественной эндокринной неоплазией и синдромом Золлингера-Эллисона, при отсутствии метастазов — наиболее благоприятный с прогностической точки зрения метод лечения. Сложности определения локализации опухоли затрудняют такое лечение. Тем не менее при оптимальном сочетании предоперационного обследования (РКТ, МРТ, ангиография, эндоскопическое УЗИ, сцинтиграфия с октреотидом и т.д.) и применения специальных приёмов непосредственно во время вмешательства (включая интраоперационную сцинтиграфию) возможность выявления гастриномы составляет более 90%. Следует подчеркнуть, что если подозревают возможную злокачественность одной или нескольких гастрином, показано оперативное вмешательство, объём которого до операции предсказать трудно.

— При уверенности в точном картировании первичных очагов показана туморэктомия или резекция поджелудочной железы в зависимости от степени злокачественности опухоли.

— Только при невозможности обнаружить локализацию опухоли, отсутствии эффекта от длительного лечения и гастродуоденальных язвах, осложнённых тяжёлыми кровотечениями, ставят вопрос о гастрэктомии.

Оперативное лечение при наличии ме?