Клинические проявления, стадии заболевания, варианты консервативного и хирургического лечения.

Болезнь Пертеса (МКБ-10 М91.1) — заболевание бедренной кости и тазобедренного сустава, которое проявляется асептическим некрозом головки бедренной кости в результате нарушения ее кровоснабжения и питания. Манифестирует у детей (в 5 раз чаще у мальчиков) в возрасте от 4 до 8-9 лет. 

В МКБ-10 болезнь Пертеса относится к юношескому остеохондрозу костей таза и бедра и кодируется как М91.1. 

Синонимами заболевания являются остеохондропатия бедренной кости (БК), асептический некроз головки БК у детей, субхондральный некроз ядра окостенения головки БК. 

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Причины

Фоном для развития патологии является недоразвитие поясничного отдела позвоночника (миелодисплазия). В результате у таких детей количество сосудов и нервных окончаний, которые отвечают за иннервацию и кровоснабжение тазобедренного сустава, значительно меньше, чем у здоровых сверстников.

Это ведет к тому, что сустав изначально (с рождения) имеет сниженный кровоток и, следовательно, дефицит питания, что является значимым фактором, определяющим последующее развитие болезни.

Однако болезнь Пертеса возникает только в случае, если у ребенка с миелодисплазией кровоснабжение головки бедра полностью прекращается. Такое возможно при воздействии на организм и сустав неблагоприятных факторов.

Это могут быть:

• даже небольшие по силе травмы, которые приводят к декомпрессии недоразвитых сосудов;
• воспаление сустава, которое может быть осложнением ОРВИ или другой инфекции.

Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.

В результате прекращения кровоснабжения головки бедренной кости возникает ее частичный или полный некроз. Нарушаются анатомия и биомеханика сустава, строение вертлужной впадины.

Патогенетически можно выделить пять стадий болезни Пертеса:

• I — возникает омертвение ядер окостенения в головке бедренной кости, обратимая стадия;
• II — появляется вторичный компрессионный/импрессионный перелом головки бедренной кости;
• III — некротизированные ткани фрагментируются и рассасываются, в результате возникает укорочение шейки бедра;
• IV — вместо костных структур разрастаются соединительнотканные;
• V — во вновь образованной соединительной ткани возникают ядра окостенения и формируется новая головка бедренной кости.

Клинические проявления

Чаще всего заболевание поражает один сустав, и некоторое время никак себя не проявляет.

В этом и заключается его коварность, так как обнаружение изменений на ранних стадиях позволяет избежать полного некроза головки БК, значительно сокращает период лечения и повышает вероятность благоприятного прогноза для ребенка. 

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Обычно первый симптом, на который обращают внимание — незначительная болезненность в области тазобедренного сустава и/или паха. Сильные болевые ощущения встречаются крайне редко.

Боль может иррадиировать в колено или поясницу. Она усиливается при движении и значительно уменьшается в состоянии покоя. В редких случаях болезнь может манифестировать с болей в коленном суставе. 

В дополнение к болям возникает хромота. Ребенок может незаметно для себя «припадать» на одну ногу или «приволакивать» ее. Однако это не грубая хромота, поэтому также часто остается без должного внимания.

Если патология не выявлена на ранней стадии, ребенок продолжает вести свой привычный образ жизни, и даже обычные нагрузки, такие как ходьба, бег, прыжки у детей с начальным некрозом головки БК приводят к дальнейшей ее деформации.

Читайте также:  Дисплазия тазобедренного код мкб

Возникает усталость при непродолжительной ходьбе, более выражена хромота. Движения в тазобедренном суставе ограничены, могут быть болезненными — ребенок уже не способен вывернуть ногу внутрь и наружу. Возникает укорочение конечности. 

Диспластические коксартрозы: этиопатогенез, классификация, инструментальная диагностика. Полный текст клинических рекомендаций смотрите в Системе Консилиум.

Дополнительно могут беспокоить отечность в области сустава, слабость ягодичных мышц, вегетативные расстройства в виде мраморности кожи конечностей, повышенная потливость, бледность кожи. 

На более поздних стадиях ребенок либо выздоравливает при адекватном лечении, и признаков заболевания нет, либо остаются выраженные изменения — коксартроз. 

 Болезнь Пертеса (код по МКБ-10 М91.1): симптомы по стадиям

Обратите внимание

Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам повышать квалификацию в 2020 году, разъяснили замминистра здравоохранения Татьяна Семенова и проректор РНИМУ Ольга Природова в журнале «Заместитель главного врача».

Диагностика

«Золотым стандартом» в диагностике болезни Пертеса (по МКБ-10 М91.1) является рентгенологическое исследование — выполняют полипозиционную рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лаунштейну.

Часто метод сочетают на ранних стадиях с КТ и УЗИ, на поздних — с МРТ (в том числе с контрастированием для оценки кровоснабжения). При выполнении КТ необходимо учитывать лучевую нагрузку на детский организм, в то время как МРТ абсолютно безвредна для детей, но обладает несколько меньшей информативностью для изучения костей. 

Дополнительно назначаются:

• денситометрия;
• изучение реологических свойств крови — гиперкоагуляция и повышенная агрегация тромбоцитов свидетельствуют об активной фазе процесса.

Лечение

Лечение может быть консервативным и хирургическим, но преследуют оно одну цель — необходимо разгрузить пораженный сустав. Опираться на ногу нельзя до выздоровления. Рекомендуется постельный или полупостельный режим с ограничением передвижения на костылях.

График работы в эпидсезон, который поможет своевременно раздать поручения и проконтролировать исполнение, смотрите в журнале «Заместитель главного врача». В статье — чек-лист «Что спросить с руководителей подразделений» и готовые образцы документов по противоэпидемическим мероприятиям, которые инспекторы одобрили при проверке ваших коллег.

С целью разгрузки сустава используются:

• лейкопластырное или манжеточное вытяжение;
• специальные укладки;
• ортодезы;
• гипсовые повязки и шины.

Для поддержания тонуса мышц и нормализации кровообращения в конечности назначается ЛФК, массаж, электростимуляция мышц, физиолечение. 

Из лекарственных препаратов используются противовоспалительные и обезболивающие лекарства, ангиопротекторы (например, Пентоксифиллин), хондропротекторы. Полезно комплексное санаторно-курортное лечение. Продолжительность лечения варьирует от 1 года до 4 лет.

Выполняемые операции также направлены на снятие нагрузки с сустава и улучшение трофики его тканей. Единого подхода нет.

Проводится туннелизация шейки бедренной кости с аутогетеротрансплантацией для улучшения кровоснабжения. Такие операции эффективны на ранних стадиях.

Повышение зарплат врачам предусмотрели в программе госгарантий 2020, подробности – в журнале «Заместитель главного врача».

Разгружающие сустав вмешательства — наложение эндоаппарата, комбинированные операции с демпферной динамической разгрузкой — актуальны в любом возрасте ребенка на более поздних стадиях.

Также выполняются корригирующие остеотомии, реконструктивные операции (эндопротезирование).

Осложнения и прогноз

Прогноз зависит от времени начала лечения и степени некроза в головке бедренной кости.

Обнаружение заболевания на ранней стадии приводит к быстрому полному выздоровлению.

Если патология выявлена на стадии перелома головки, или зона некроза головки изначально большая и с неудачным расположением, прогноз неблагоприятный. В этом случае практически всегда болезнь переходит в деформирующий коксартроз разной степени выраженности.